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Persönliche Angaben 1

Anrede Frau Herr

Vorname*

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Geburtsdatum*

Familienstand

Straße/Nr.

PLZ/Ort

Persönliche Angaben 2

Telefon

E-Mail*

Beruf

Öffentlicher Dienst nein ja

Wie sind Sie tätig? überwiegend aufsichtsführend, beratend, verwaltend, kaufmännisch
überwiegend körperlich, handwerklich

Gewünschte monatliche Rente

Alternative Rentenhöhe

Gesundheitsangaben 1

Größe (cm)

Gewicht (kg)

Anzahl Unfälle mit stationärer Behandlung (> 24 Stunden) in den letzten 5 Jahren:

Bezieht, bezog oder beantragt(e) die zu versichernde Person Leistungen wegen Berufs-, Erwerbsunfähigkeit oder besteht/bestand ein Grad der Behinderung (GdB) bzw. eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)? nein ja

Grad der Invalidität oder der Behinderung (MdE oder GdB in %)

Merkzeichen aus dem Behindertenausweis keines aG B Bl G Gl H RF

Bestehen zurzeit Krankheiten, Beschwerden oder Gesundheitsstörungen? nein ja

wenn ja, welche?

Gesundheitsangaben 2

Bestanden innerhalb der letzten 5 Jahre Krankheiten, Beschwerden oder Gesundheitsstörungen, die eine Behandlungsdauer über einen Zeitraum von mehr als 14 Kalendertagen erforderlich machten? nein ja

wenn ja, welche?

Bestanden innerhalb der letzten 5 Jahre Krankheiten, Beschwerden oder Gesundheitsstörungen, die eine Medikamenteneinnahme über einen Zeitraum von mehr als 4 Wochen erforderlich machten (Verhütungsmittel sind nicht zu berücksichtigen)? nein ja

wenn ja, welche?

Bestanden innerhalb der letzten 10 Jahre Krankheiten, Beschwerden oder Gesundheitsstörungen, die einen Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalt oder eine ambulante Operation erforderlich machten? nein ja

wenn ja, welche?

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